Formulaire Medico Dentaire

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Date du Rendez-Vous :

Questionnaire Médico Dentaire

Nom :
Prénom :
Sexe :

Adresse

Num. Civique :
Rue :
App. :
Ville :
Code Postal :
Téléphone Domicile :
Téléphone Travail :
Cellulaire :
Âge :
Date de Naissance :
Taille :
Poids :

Information sur la mère

Nom de la Mère:
Téléphone Bureau :
Cellulaire :

Information sur le père

Nom du Père :
Téléphone Bureau :
Cellulaire :

Adresse Secondaire

Num. Civique :
Rue :
App. :
Ville :
Code Postal :
Êtes-vous responsable des honoraires :
Si non, indiquez le nom du responsable :
Lien de parenté avec le patient :
Avez-vous une assurance dentaire :
Nom de la personne vous référent :
Nom du dentiste traitant :

Historique Médicale

Le patient a-t-il ou a-t-il eu des maladies suivantes :

Arthrite :
Anémie :
Asthme :
Tuberculose :
Diabète :
Épilepsie :
Maux d'oreilles :
Évanouissements :
Fièvre rhumatismale :
Maladie du coeur :
Étourdissements :
Affection du rein/foie :
Tx de radiation(cancer) :
Maux de têtes fréquents :
Trouble de la thyroïde :
Haute ou basse pression :
Troubles nerveux :
Ostéoporose :
Le patient prend-t-il des bisphosphonates ?
Le patient ronfle-t-il ? Ou lui a-t-on déjà dit qu'il ronflait ?
Le patient est-il actuellement sous les soins d'un médecin ?
Dans l'affirmative, pourquoi :
Nom du médecin :
Le patient prend-t-il des médicaments ou en a-t-il pris au cours des derniers 6 mois ?
Dans l'affirmative, lesquels :
Le patient est-il séropositif au test du sida ?
Le patient a-t-il des saignements anormaux lorsqu'il se blesse ?
Le patient a-t-il fréquemment des rhumes ?
Le patient a-t-il été opéré pour les amygdales et/ou les adénoïdes ?
Si oui, quand ?
Le patient souffre-t-il de certaines allergies (respiratoires, alimentaires, médicaments ou autres) ?
Si oui, lesquelles ?
Autres renseignements pertinents :

Histoire dentaire

Date du dernier examen dentaire:
Combien de fois par année le patient est-il examiné par le dentiste :
Combien de fois par jour se brosse-t-il ses dents :
Le patient a-t-il déjà eu un accident au visage ?
Le patient a-t-il déjà subi une opération à la tête ou aux mâchoires ?
Les articulations de sa mâchoire craquent-elles ?
Le patient a-t-il déjà subi des traitements en orthodontie ?
Le patient a-t-il des problèmes de douleurs ou de saignements de gencives ?
Le patient a-t-il reçu des traitements de gencives (greffes ou curetages) ?
Le patient ronge-t-il ses ongles ?
Le patient grince-t-il des dents ?
Le patient mâche-t-il de la gomme plus de 15 minutes par jour ?
Le patient suce-t-il son pouce ?
Le patient est-il embarrassé par l'apparence de sa bouche et/ou ses dents ?
Le patient est-il suivi en orthophonie ?
Est-ce qu'un autre membre de la famille a déjà eu un traitement d'orthodontie ?
Si oui, indiquez le nom du professionnel ayant fait la correction :