Formulaire Medico Dentaire

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    Date du Rendez-Vous :

    Questionnaire Médico Dentaire

    Nom :

    Prénom :

    Sexe :

    Adresse

    Num. Civique :

    Rue :

    App. :

    Ville :

    Code Postal :

    Téléphone Domicile :

    Téléphone Travail :

    Cellulaire :

    Âge :

    Date de Naissance :

    Taille :

    Poids :

    Information sur le parent 1

    Nom du parent 1:

    Téléphone Bureau :

    Cellulaire :

    Information sur le parent 2

    Nom du parent 2 :

    Téléphone Bureau :

    Cellulaire :

    Adresse Secondaire

    Num. Civique :

    Rue :

    App. :

    Ville :

    Code Postal :

    Êtes-vous responsable des honoraires :

    Si non, indiquez le nom du responsable :

    Lien de parenté avec le patient :

    Avez-vous une assurance dentaire :

    Nom de la personne vous référent :

    Nom du dentiste traitant :

    Historique Médicale

    Le patient a-t-il ou a-t-il eu des maladies suivantes :

    Arthrite :

    Anémie :

    Asthme :

    Tuberculose :

    Diabète :

    Épilepsie :

    Maux d'oreilles :

    Évanouissements :

    Fièvre rhumatismale :

    Maladie du coeur :

    Étourdissements :

    Affection du rein/foie :

    Tx de radiation(cancer) :

    Maux de têtes fréquents :

    Trouble de la thyroïde :

    Haute ou basse pression :

    Troubles nerveux :

    Ostéoporose :

    Le patient prend-t-il des bisphosphonates ?

    Le patient ronfle-t-il ? Ou lui a-t-on déjà dit qu'il ronflait ?

    Le patient est-il actuellement sous les soins d'un médecin ?

    Dans l'affirmative, pourquoi :

    Nom du médecin :

    Le patient prend-t-il des médicaments ou en a-t-il pris au cours des derniers 6 mois ?

    Dans l'affirmative, lesquels :

    Le patient est-il séropositif au test du sida ?

    Le patient a-t-il des saignements anormaux lorsqu'il se blesse ?

    Le patient a-t-il fréquemment des rhumes ?

    Le patient a-t-il été opéré pour les amygdales et/ou les adénoïdes ?

    Si oui, quand ?

    Le patient souffre-t-il de certaines allergies (respiratoires, alimentaires, médicaments ou autres) ?

    Si oui, lesquelles ?

    Autres renseignements pertinents :

    Histoire dentaire

    Date du dernier examen dentaire:

    Combien de fois par année le patient est-il examiné par le dentiste :

    Combien de fois par jour se brosse-t-il ses dents :

    Le patient a-t-il déjà eu un accident au visage ?

    Le patient a-t-il déjà subi une opération à la tête ou aux mâchoires ?

    Les articulations de sa mâchoire craquent-elles ?

    Le patient a-t-il déjà subi des traitements en orthodontie ?

    Le patient a-t-il des problèmes de douleurs ou de saignements de gencives ?

    Le patient a-t-il reçu des traitements de gencives (greffes ou curetages) ?

    Le patient ronge-t-il ses ongles ?

    Le patient grince-t-il des dents ?

    Le patient mâche-t-il de la gomme plus de 15 minutes par jour ?

    Le patient suce-t-il son pouce ?

    Le patient est-il embarrassé par l'apparence de sa bouche et/ou ses dents ?

    Le patient est-il suivi en orthophonie ?

    Est-ce qu'un autre membre de la famille a déjà eu un traitement d'orthodontie ?

    Si oui, indiquez le nom du professionnel ayant fait la correction :