Formulaire Medico Dentaire Retour Date du Rendez-Vous : JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre Questionnaire Médico Dentaire Nom : Prénom : Sexe : HommeFemme Adresse Num. Civique : Rue : App. : Ville : Code Postal : Téléphone Domicile : Téléphone Travail : Cellulaire : Email : Âge : Date de Naissance : JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre Taille : Poids : Information sur le parent 1 Nom du parent 1: Téléphone Bureau : Cellulaire : Information sur le parent 2 Nom du parent 2 : Téléphone Bureau : Cellulaire : Adresse Secondaire Num. Civique : Rue : App. : Ville : Code Postal : Êtes-vous responsable des honoraires : OuiNon Si non, indiquez le nom du responsable : Lien de parenté avec le patient : Avez-vous une assurance dentaire : OuiNon Nom de la personne vous référent : Nom du dentiste traitant : Historique Médicale Le patient a-t-il ou a-t-il eu des maladies suivantes : Arthrite : OuiNon Anémie : OuiNon Asthme : OuiNon Tuberculose : OuiNon Diabète : OuiNon Épilepsie : OuiNon Maux d'oreilles : OuiNon Évanouissements : OuiNon Fièvre rhumatismale : OuiNon Maladie du coeur : OuiNon Étourdissements : OuiNon Affection du rein/foie : OuiNon Tx de radiation(cancer) : OuiNon Maux de têtes fréquents : OuiNon Trouble de la thyroïde : OuiNon Haute ou basse pression : OuiNon Troubles nerveux : OuiNon Ostéoporose : OuiNon Le patient prend-t-il des bisphosphonates ? OuiNon Le patient ronfle-t-il ? Ou lui a-t-on déjà dit qu'il ronflait ? OuiNon Le patient est-il actuellement sous les soins d'un médecin ? OuiNon Dans l'affirmative, pourquoi : Nom du médecin : Le patient prend-t-il des médicaments ou en a-t-il pris au cours des derniers 6 mois ? OuiNon Dans l'affirmative, lesquels : Le patient est-il séropositif au test du sida ? OuiNon Le patient a-t-il des saignements anormaux lorsqu'il se blesse ? OuiNon Le patient a-t-il fréquemment des rhumes ? OuiNon Le patient a-t-il été opéré pour les amygdales et/ou les adénoïdes ? OuiNon Si oui, quand ? Le patient souffre-t-il de certaines allergies (respiratoires, alimentaires, médicaments ou autres) ? OuiNon Si oui, lesquelles ? Autres renseignements pertinents : Histoire dentaire Date du dernier examen dentaire: JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre Combien de fois par année le patient est-il examiné par le dentiste : Combien de fois par jour se brosse-t-il ses dents : Le patient a-t-il déjà eu un accident au visage ? OuiNon Le patient a-t-il déjà subi une opération à la tête ou aux mâchoires ? OuiNon Les articulations de sa mâchoire craquent-elles ? OuiNon Le patient a-t-il déjà subi des traitements en orthodontie ? OuiNon Le patient a-t-il des problèmes de douleurs ou de saignements de gencives ? OuiNon Le patient a-t-il reçu des traitements de gencives (greffes ou curetages) ? OuiNon Le patient ronge-t-il ses ongles ? OuiNon Le patient grince-t-il des dents ? OuiNon Le patient mâche-t-il de la gomme plus de 15 minutes par jour ? OuiNon Le patient suce-t-il son pouce ? OuiNon Le patient est-il embarrassé par l'apparence de sa bouche et/ou ses dents ? OuiNon Le patient est-il suivi en orthophonie ? OuiNon Est-ce qu'un autre membre de la famille a déjà eu un traitement d'orthodontie ? OuiNon Si oui, indiquez le nom du professionnel ayant fait la correction :